Zdravotný dotazník

Vyplňte prosím všetky povinné polia s hviezdičkou.

Zravotná spôsobilosť pre vodičov VZV ⛑️

0. Pomôcky zraku

Máte zrakovú pomôcku, napr. okuliare alebo kontaktné šošovky?*
Nosíte v súčasnosti svoju zrakovú pomôcku?*

1. Oči

Máte poruchy farebného videnia alebo vidíte len jedným okom?*
Nosíte okuliare na korekciu očnej chyby viac než 5 dioptrií (aj na jednom oku)?*

2. Uši / Sluch

Trpíte nedoslýchavosťou (aj jednostrannou)?*
Používate načúvací prístroj?*

3. Metabolizmus

Diabetes mellitus (inzulín-dependentný)*

4. Ochorenia obličiek

Významné zlyhanie obličiek, vyžadujúce dialýzu*

5. Srdcovo‑cievne ochorenia

Prekonaný infarkt, ochorenia koronárnych artérií*
Poruchy srdcového rytmu vyžadujúce kardiostimulátor alebo defibrilátor*

6. Cievne ochorenia

Mozgová mŕtvica, prechodné ischemické ataky (TIA)*

7. Závislosti

Choroby závislostí – alkohol, drogy, lieky (okrem nikotínu)*

8. Psychické ochorenia

Schizofrénia, výrazné poruchy osobnosti*
Opakovane sa vyskytujúce depresívne epizódy*

9. Neurologické ochorenia

Poruchy vedomia*
Epilepsia, roztrúsená skleróza*

10. Pohybový aparát

Operácie platničiek, implantované kĺbové náhrady*
Reuma so signifikantným funkčným obmedzením*

11. Koža

Dermatologické ochorenia (ekzémy, neurodermatitída, alergie, psoriáza)*

12. Dýchacie cesty

Astma, chronická obštrukčná bronchitída*

VYPLNIL